出生年月

婚姻状况

政治面貌

籍贯

民族

身份证号

户口所在地详细地址

人事档案所在单位及通信地址

单位

邮政编码

地址

现工作单位

本人联系电话

毕业学校及专业

毕业时间

最后学位

最后学历

1.自愿报考本专项计划。

2.与原单位签定协议书，保证毕业后回本人所在原单位从事思想政治理论课教学工作，并至少服务5年。

3.同意毕业后由学校将学位及学历证书统一寄至原单位。

4.若不按协议就业，本人按有关违约规定，支付培养成本和违约金。

注：考生和原单位若同意上述四项内容，可在考生签字一栏中签字，经所在单位盖章后，即可确认有报考资格。

     考生签字　　　

    年　　月　　日

考生所在单位意见：

　　　　　　　　　（盖章）

　　　　　　　年　　　月　　　日