关于完善未成年人大病医疗保障制度的提案

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发布时间:2018-12-05

省政协委员、科学与技术研究院院长、省民进委员、校民进副主委

李 倩

近年来,随着我国全面深化改革步伐的不断推进,独具中国特色的基本医疗保障制度——以基本医疗保险、大病保险、医疗救助、重特大疾病医疗救助以及公益救助为主要内容的医疗保障体系基本形成。但是,由于保险报销是对合规医疗费用(医疗总费用-自费项目费用)的报销,而合规费用占医疗总费用的比例大约为70%,因此仍然存在部分罹患大病患者家庭因承担过高医疗费用而“因病致贫,因病返贫”。根据国务院扶贫办数据显示,仅2015年下半年,因病致贫、因病返贫户在所有贫困户中的占比达到了44.1%。在因病贫困人口中,又以儿童群体的致贫、返贫问题最为严重。要从根本上解决这个问题,必须建立相应的保障制度,切实完善多层次的社会保障体系,特别是要加强针对弱势群体的社会托底保障体系建设。

本提案在剖析未成年人的大病医疗保障现状和存在问题的基础上,提出建立以“家庭保障为主,国家兜底”的未成年人医疗保障体系,在城乡居民医疗保险基础上设立未成年人大病医疗保险,并由国家通过立法推行。

一、未成年人的大病医疗保障现状与存在问题

根据WHO提出的国际分类规范:在相当时间内,某个家庭自己承担的医疗费用支出大于或等与家庭可支配收入的三分之一到二分之一时,这个家庭就出现了灾难性卫生支出,同时将导致这种医疗费用支出的疾病定义为“大病”。

目前,我国的医保体系分为城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险,由于未成年人(未满十八周岁的公民)属于无收入人群,因此划归到城乡居民医疗保险范围内。现行未成年人医疗保障存在的问题包括以下三个方面。

(一)部分未成年人没有任何医疗保障

由于城乡居民医疗保险采取的是以政府为主导,居民个人(家庭)缴费为主,政府适度补助为辅的筹资方式,参与方式是政府组织、引导、支持,居民自愿参加。由于医疗保险的属地性质、部分居民的侥幸心理,购买保险时间段的限制性、以及宣传不到位等情况,每年都有部分家庭没有为未成年人参保。据统计,2012年我国0-17岁城乡流动儿童约有3581万人,其中跨省市流动儿童有1078万名。流动人口的参保率仅44%。一旦这部分未成年人罹患大病,整个家庭立即陷入灭顶之灾。

(二)大病患儿家庭负担过重,频现“因病致贫,因病返贫”现象

以河南省为例,一旦未成年人罹患大病住院治疗,他所享受的医疗保障来自于四个方面。城乡居民医疗保险的基本医保,扣除起付线后可报销合规医疗费用的60%-70%之间,封顶线15万;城乡居民重特大疾病医疗保障,属于重大疾病目录上43种疾病之一时,可报销合规费用的65%-85%;城乡居民大病保险,患者家庭支付合规费用超过1.5万后,再根据负担的费用额度报销50%-70%,封顶线40万;困难群众大病补充医疗保险,在享受上面三种保障后,贫困家庭患者负担合规费用超3000元的,超出部分根据超出金额不同报销比例在30%-90%不等。

在实际执行中,受到大病病种、起付线、医保报销目录、封顶线、异地就医等多种因素的影响,大部分患儿实际补偿比(实际补偿费用/医疗总费用)远低于政策补偿比(实际补偿费用/合规医疗费用),报销比例低于实际费用的50%。以第一批列入重特大疾病医疗保障目录的白血病为例,有27%的患儿只能得到30%的报销,而那些不在重特大疾病目录中的病种所报销的比例更低,自付的费用更高。根据一项对1229个白血病家庭的调研中发现,71.68%的家庭医药费用支出超过30万,白血病儿童家庭平均负债超过14万。

(三)部分患儿没有得到合理治疗,出现“同病不同命”现象

一直以来,国内未成年人的医疗保障一直以“家庭保障”为主,未成年人的城乡居民大病保险由父母为孩子购买,并承担孩子所有门诊和住院自付医疗费用。每个家庭的经济承受能力是不同的,当大病所需费用远远超出该家庭承受范围内时,部分家庭只能筹到钱了就先治疗一段,没钱了就放弃治疗,出现“同病不同命”现象。部分患儿因此错失治疗的最佳时期,陷入等死绝境。根据中国青年政治学院青少年研究院课题研究组的报告数据表明,因为经济的窘迫,在需要进行造血干细胞移植的白血病患儿中,只有30.81%的患儿完成了移植手术,很多完全可以好转、甚至治愈的患儿因为无钱治疗只能放弃。

二、建议与措施

(一)设立未成年人大病专项医保,国家财政兜底医保基金

设立未成年人大病专项医保,并由国家通过立法强制实施,每个家庭必须为家庭中的所有未成年人交纳城乡居民医保和未成年人大病专项医保费用,直至年满18周岁。筹资方式仍为居民个人(家庭)缴费为主,政府补助为辅,并适当增加政府的补助比例。对于符合低收入家庭条件、政府供养家庭和优抚对象所需缴纳的费用仍由国家财政承担。

根据各地域的收入水平,医疗机构类别,划定大病止付线,当患儿在定点医疗机构自付费用达到相应止付线后,后续费用由未成年人大病专项医保费用支付,不设封顶线。当大病专项医保基金不足时,则由国家财政兜底,真正保证每一位未成年人享有合理的医疗保障。

(二)加大医疗保险基金的运行监管

不论是采用第三方还是其它什么模式,要加大对保险经办机构行为、医疗费用不合理增长,以及参合人员恶意骗取大病保险基金的监管。一旦发现并核实医疗机构、医生存在过度医疗的情况,取消该机构该病种诊疗资格,吊销医师医生资格。发现参保人员恶意骗保,追回保金,并将参与骗保人员拉入诚信黑名单,降低后续医疗报销比例,直至取消医疗报销资格。

(三)建立合理、高效医疗资源利用机制,合理疏导患儿就诊

由于各地区医疗资源分布不均,省、市、县级医疗机构的诊疗水平差异较大,未成年人大病患儿集中在省城、北京、上海等一线城市诊治的现象非常普遍。这不仅加剧了省级医院就医难的困境,浪费了本地的医疗资源,而且显著增加了患儿家庭的经济负担。

因此,一方面应加快构建省内各级医院之间的双向流动机制和省级医院间的定期学术交流机制。通过促进医生在医院之间的合理流动,提升基层医疗机构的诊疗水平,缩小县、乡级医院与省、市级的差别和一线城市与二、三线城市的差别,让老百姓在家门口就能实现医疗费用较高的多发病、常见病的诊治,以及重特大病的后期治疗。

另一方面,各地区应根据当地医疗资源分布和医疗水平,科学、合理的设定各病种治疗医院级别及相应的定点医院,规范三级医院双向转诊指标和转诊程序。对于不符合转诊指标进入高级别医疗机构的患者,或符合降低诊疗级别指标未进入低级别医院的患儿,提高相应的大病止付线。通过实行双向转诊机制,在保障患儿得到有效的治疗的基础上,实现医疗资源的合理调配、减轻患儿家庭经济负担。

综上所述,开展针对未成年人的大病医疗保障措施,构建以家庭保障为主,国家兜底的未成年人医疗保障体系,不仅很好的诠释了党的十九大报告提出的“弱有所扶”和“精准扶贫”,而且有利于促进社会公平正义、增进人民福祉、推动我国和谐发展。