省政协委员  郑州大学民革支部委员  郑州大学第五附属医院中医科主任         王晓瑜

中国医改走到今天，已是举步维艰，官民双方都公认从“总体上讲，医改是不成功的”，原定“2000年人人享有卫生保健”的最低目标，不得不至少推后10年。近20年来中国医疗卫生体制变革基本走向是商业化、市场化，其带来的后果主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。2000年世界卫生组织对全球191个成员国进行卫生筹资与分配公平性评估，中国仅列第188位，倒数第4；而对卫生总体绩效评估，中国名列第144位。“看病难、看病贵”原因何在？中国医疗卫生体制改革路在何方？国家大计，民生为重。医疗问题是一根敏感的“社会神经”，牵动着千家万户，这个问题解决得好不好，直接关系到经济社会发展的全局，关系到社会的和谐稳定，关系到１３亿人的切身利益。

    一、我国医疗卫生体制改革现状

   （一）卫生资源总体不足，资源配置不合理

    ２００５年，全国有２３亿人次到医疗机构看病，７０００万人因病住院。但是，优质卫生资源严重不足，是长期存在的突出问题。我国人口占世界总人口的２２％，而卫生总费用仅占世界总费用的２％左右。同时医疗资源过分集中在大城市、大医院，社区和农村承担基本医疗的功能不强，卫生发展严重滞后。由于全国的医疗资源８０％在城市，城市的医疗资源８０％在大医院，老百姓得了病，在基层得不到有效治疗，只好奔向城市大医院。因此，到大城市大医院看病难；在偏远农村地区看病难现象凸现。

  （二）医药费用上涨过快，个人负担比例过高

从全球范围看，医疗消费具有无限趋高性。随着医学的发展和进步，新技术、新设备、新药品的不断出现，医疗费用上涨是不可避免的。但问题在于，我国医药费用上涨过快，个人负担比例过高。据卫生部统计，近８年来医院人均门诊和住院费用平均每年分别增长１３％和１１％，大大高于居民人均收入增长幅度。２００４年，我国卫生总费用占ＧＤＰ的５．５％，而居民个人负担的比重由１９８０年的２１％增加到５４％。换句话说，中国的卫生总费用主要由居民个人负担。

  （三）政府卫生投入不足，医疗机构以药补医，公益性淡化

国外对卫生事业的投资比例非常高，美国占GDP的14%，加拿大10%。而我国仅4%，河南则只有3%，不仅远低于发达国家，而且低于大多数发展中国家。国家每年给医院的补贴常不到位，即使到位，也时常被各级政府以各种理由截留。由于政府投入严重不足，医疗机构公益性质淡化，片面追求经济利益。２００４年，政府财政拨款仅占医院总收入的７％，其余部分都靠医院自己创收。群众看病不仅要负担医药成本，还要负担医院工资、奖金、买设备、盖病房。政府为了弥补补偿不足，允许医院对购进药品加成１５％，这就意味着，药品进价越高，医院收入越多。

目前公立医院的收入由三部分组成，即药品收入、医疗技术服务收入和财政补助。以河南省人民医院为例，政府财政每年对每名正式职工补助6700元，全院每年1200万，这点财政拨款尚不足以支付正式职工的1/3工资。郑州市级医院，每人每年财政补助4000元左右；河南省部分省辖市医院，财政甚至不投一分钱，更不必说县级医院了。政府补贴不断减少，而体现医务人员技术和劳务价值的收费长期偏低。诊查费是医生技术价值的集中体现，以河南省为例，普通医生的诊查费仅2元，主 任 医师（正教授）诊查费不过5元，还不如理发店师傅，属于明显的“脑体倒挂”。由于技术劳务价值得不到体现，又没有合理的制度机制控制，“以药养医”于是泛滥。如果继续采用药费降价的路子，可能使不合理现象更加严重，最终影响医改进程。（有人戏称“天使”下凡至人间，非人非鬼。的确，中国的医改，让白衣“天使”增添更多的困惑、更多的无奈。“人鬼”情结，多年来医生在道德与利益之间徘徊，医院在公益与市场之间摇摆。）

  （四）药品审批、生产、流通、购销领域混乱，政府监管不力

    1、药品审批、定价，水深几许？

2004年，国家药监局受理了10009种新药报批，而同期美国药监局新药报批数量仅受理了148种。２００５年，国家药监局批准新药１１１３个、改变剂型的品种１１９８个、仿制药品８０７５个，而同期美国药监局批准新药不足100个。相比之下，似乎我们的药品审批态度相对轻率，其实药品审批中隐含着极大的灰色利益链，近期国家药监局高官腐败案频频曝光，即是最好的诠释。另一组数字是：2003-2005年审批下来的化学药自主知识产权品牌仅有212个，其中真正的化学实体仅有17个，加上中药22个，这个比例只占总药品数量的0.39％。由于我国药品低水平重复严重，“一药多名”和“虚高定价”现象突出。许多药品生产企业为了规避降价政策的限制，把普通药品改个名称、剂型、规格，就变成了所谓的“新药”，价格也一路飙升。

2001年以来，全国范围内药品已连续降价20次，全国降价金额高达500多亿元，而降价顺序是从昂贵药物到普通药物逐步进行。今后，这种降价还会持续下去，直到药价不再虚高为止。降价20次尚需继续进行，这虚高药价到底水深几许？此外，政府定价药只占20%，80%是企业自主定价。人们很想知道：有关主管部门核定药价的依据是什么？是否应该制定更科学合理的定价标准？

    2、药品生产和流通领域混乱

我国药品的生产和流通完全按照市场化运作，追求利润最大化，与卫生服务的公益性严重背离。截至２００５年底，我国经过认证的药品生产企业有４０００多家，药品批发企业８０００多家，还有药品零售企业１２万家，医药生产流通企业大多在低水平上竞争。按照一般的市场经济规律，药品供大于求，竞争越激烈，价格就越低，但是我国的处方药却是定价越高。为使药品挤进医保用药目录和各类医院，企业不惜采用各种回扣手段，致使商业贿赂屡禁不绝。

    3、药品招标，越招越高

药价虚高是失败的医改多年来孕育的一个怪胎，似乎无论采取什么补救办法都无力回天，现在仍在推广的药品集中招标亦未见明显效果。年年招标，药价降不下来，甚至越招越高，主要原因是：（1）评标制度自相矛盾，漏洞百出。本应是同类药品中价低者入选，却又声明“不保证最低投标报价中标”，而“单列定价药品”可以直接中标；还要“考虑各级各类医疗机构的用药差异，满足不同人群的用药需求”，结果为高价药品中标大开方便之门。（2）各级“招标办”本身就是一个亦官亦民、政企不分、身份可疑的机构，表面上是打着中介招牌，实际上是一个缺乏监督的、权力寻租的新源头。

    4、强制降价，药品失踪

为降低虚高的药价，国家发改委连续20次出台降低药价的政策，但许多药品生产企业兵来将挡，规避降价政策，把普通药品改个名称、剂型、规格，就变成所谓“新药”，出现降价药药店停售、药厂停供的尴尬。降价药品遭抵制，惠民政策被消解，药品降价政策被频频“截留”，原因在于药品降价政策实际上失去了执行主体。药品制造商和供应商追求利润最大化，利用了医药难于分开的现实，利用医生之手，从大处方中获利。而由于政府投入不足，医疗机构为追求经济利益，也难于抵御大处方的诱惑。

    五、医疗保险覆盖面小，保障体制不健全

  我国医疗保险发展缓慢。目前，医疗保险覆盖的城镇职工数为１．４亿人，城市下岗职工、失业人员、低保人员、农民工以及少年儿童等群体基本没有参加，看病主要靠自己掏腰包。有医疗保障的职工，自费部分也比较高。在农村地区，参加新型合作医疗的人口为１．７９亿，尚不足农民人口的１／４，而且保障水平不高，农民看病报销比例很低。医保机构的角色本应是担当“病人的经纪人”，代表参保者制约医院的过度服务行为，但目前对不合理诊疗行为缺乏有效约束。

综上所述，我国城乡之间、区域之间、不同人群之间的医疗卫生服务差距扩大，优质医疗卫生资源过分向城市和大医院集中，而农村卫生和城市社区卫生发展严重滞后。卫生资源总体不足，资源配置不合理是“看病难”的根源。而国家卫生总费用中个人负担比例过高；医疗机构以药补医，片面追求经济利益，公益性质淡化；药品虚高定价，审批、生产、流通、购销混乱；医疗保险覆盖面小，已参保病人自费比例过高，是造成“看病贵”的关键。而产生上述因素的根本原因是政府卫生投入不足、宏观调控不力、医疗体制改革的市场化走向。市场化走向，违背了医疗卫生事业发展的基本规律。健康权是一项基本人权，“再穷不能穷医疗，再苦不能苦病人”，如何发展我国医疗卫生事业、保证13亿人民公平享有基本卫生保健？！

    二、对策

    （一）全面强化政府职能。

坚持政府为主导，在医疗服务体系发展的各个环节加强政府宏观调控，如：干预医疗服务体系的地域布局，实现医疗服务机构的合理分布，防止医疗资源过分向特定地域集中，确保公众都能够得到及时和便捷的医疗服务；干预医疗服务体系的层级结构和资源集中程度，在健全初级服务体系的前提下形成多层次服务体系，防止医疗服务体系过度向专业化、大型化方向发展，以更好地满足绝大多数社会成员需求；重视初级卫生保健与疾病预防控制等。

政府在强化宏观调控的同时，应加大对医疗卫生事业的投入，建立起稳定的财政经费保障机制和增长机制，同时调整财政支出结构，加强对中西部、贫困地区的转移支付，逐步缩小城乡之间、区域之间的公共卫生和基本医疗服务差距。

   （二）积极构建多层次的医疗保障体系。

建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，强化政府责任，逐步实现卫生费用主要由政府负担，使低收入人群也能享受到基本的医疗服务，从而改善国民的整体健康素质。要逐步扭转政府卫生投入比例过低、居民个人负担过高的状况。政府增加的投入，主要用于疾病预防控制、基本医疗服务、医疗困难救助、资助低收入人群参加医疗保险、扶持中医药和民族医药发展等方面。与此同时，还应建立覆盖城乡的社会保险制度。扩大城镇职工医疗保险制度覆盖面；加快推进新型农村合作医疗制度；对城市非就业人员、低保人员及少年儿童，参照新型农村合作医疗的做法，采取政府补助和个人缴费相结合的办法，建立以大病统筹为主的医疗保险；积极发展商业医疗保险，鼓励中高收入人群积极参保；加强城乡医疗救助制度建设等。构成我国比较完善的、多层次、覆盖城乡居民的社会医疗保险体系和医疗救助体系。

  （三）建立科学规范的公立医院管理制度。

加大对公立医院的财政支出力度，帮助公立医院切断靠“药品收入”弥补医务人员收入、维持医院发展的局面，确保公立医院公益性，强化公立医院的公共服务职能。逐步增加医疗技术服务收费标准，降低药品收入、大型医技检查收入在医药总收入比例。或采取公立医院政府全额拨款，药品实行零差价，建立收支两条线制度，医院收入上交，彻底终结“以药养医”现象。加大对公立医院监管力度，深化医疗机构管理体制、运营机制、人事制度改革。

  （四）建立国家基本药物制度。

药品生产流通企业不能单纯追求经济利益，而应以社会效益为最高准则，维护人民群众的切身利益。国家应按照安全、有效、价廉的原则，制订基本药物目录，实行定点生产、政府定价、集中采购、统一配送的办法，较大幅度降低群众基本用药负担，提高基本药物的可及性。加强药品质量监管，同时改革药品价格管理，提高药品价格的科学性、合理性，严禁虚高定价，治理药品审批、生产、流通混乱局面及腐败现象。

  （五）构建完善的公立初级医疗卫生服务体系。

长期以来，我国医疗卫生存在“重医疗，轻预防；重城市，轻农村；重大型医院，轻社区卫生”的倾向。我国看病难的症结，不是大医院不够，而是农村和社区卫生太弱。把农村和城市社区卫生工作作为重点，建立比较完善的、公立的、初级医疗卫生服务体系。实现农民“小病不出村，大病不出县”，缓解城市居民“看病难、看病贵”。坚持预防为主的方针，加快公共卫生体系建设。加强预防保健，从源头上控制疾病，是最经济、最有效的卫生投资。因此，农村和城市社区卫生工作应注重以卫生服务为基础，预防保健与基本医疗相结合。

当前医疗领域存在的问题，绝非单纯医院或者卫生系统一个部门的责任，实际上是改革开放20多年来多方面积累的社会矛盾在医院的反映：片面追求GDP的发展观导致的环境污染和生态恶化、职业病泛滥、传染病卷土重来，收入分配不平等造成的医疗服务不公平，转型期的社会问题带来的人群生存压力过大、透支健康等等，这些都在客观上加重了医疗领域问题的严重性。今天强调政府为主导，是考虑到我国现已具备的经济实力：2006年我国财政收入接近40000亿元，比上一年增长8000亿元，这个增长的数字已经超过上世纪80年代一年的财政收入总额。据估算，即使按照“英国模式”建立全民基本医疗服务体系，每年的政府支出也不到3000亿元，占财政收入的7％。如果说，在20年前百废待举的形势下，我们没有理由苛求政府全面承担起医疗卫生的责任，那么现在提出“强化政府责任”已时机成熟，而且责无旁贷、刻不容缓。

 

 

 

                                              2007.1.10