二. 血压与心血管病的危险

    血压水平与心血管病发病率呈连续正相关。许多与高血压有关疾病发生于通常被认为是“正常血压”者，因此，高血压患者心血管病危险不仅取决于血压水平，还取决于同时存在的其它心血管危险因素的数量和程度。

2.1 高血压发病的危险因素

    国际公认的高血压发病危险因素是：超重、高盐膳食及中度以上饮酒。我国流行病学研究也证实这三大因素与高血压发病显著相关，但又各自有其特点。
2．1．1体重超重和肥胖或腹型肥胖
中国成人正常体重指数(BMI：kg／m2)为19-24，体重指数≥24为超重，≥28为为肥胖。人群体重指数的差别对人群的血压水平和高血压患病率有显著影响。我国人群血压水平和高血压患病率北方高于南方，与人群体重指数差异相平行。基线体重指数每增加3，4年内发生高血压的危险女性增加57％，男性增加50％。
腹型肥胖：中国成人“代谢综合征”腰围切点的研究表明，我国中年人随着腰围增大，“代谢综合征”成分聚集的OR值显著增高；腹部脂肪聚集和危险因素的增加有密切关系。以男性腰围≥85cm、女性≥80cm为切点，检出“代谢综合征”的假阳性率和假阴性率相对较低。
我国24万成人数据汇总分析表明，BMl≥24kg／m2者患高血压的危险是体重正常者的3-4倍，患糖尿病的危险是体重正常者的2-3倍，具有2项及2项以上危险因素的高血压及糖尿病危险是体重正常者的3-4倍。BMl_≥28kg／m2的肥胖者中90％以上患上述疾病或有危险因素聚集。男性腰围≥85cm、女性≥80cm者高血压的危险为腰围低于此界限者的3．5倍，其患病尿病的危险为2．5倍，其中有2项及2项以上危险因素聚集者的高血压及糖尿病危险为正常体重的4倍以上。
最近，国际糖尿病联盟公布的“代谢综合征”有关腹型肥胖的标准是中国人腰围男性≥90cm、女性≥80cm。有关腹部肥胖的腰围目前暂用中国肥胖工作组建议的标准，但在不同的研究中可同时参考国际糖尿病联盟的标准。有关中国腹部肥胖的腰围标准仍需进一步研究。

表2中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病﹡危险的关系

——————————————————————————————————————一——

体重指数(BMI) 腰围(cm)

分类 男： <85 85－94 ≥95
(kg／m‘) 女： <80 80-89 ≥90

——————————————————————————————————————一——
体重过低” <18．5 一 一 一
体重正常 18．5-23．9 一 增加 高
超重 24．0-27．9 曾加 高 极高
肥胖 ≥28 高 极高 极高
——————————————————————————————————————一——
﹡相关疾病指高血压，糖尿病，血脂异常和危险因素聚集； ﹡﹡体重过低可能预示有其它健康问题。(中国肥胖工作组，中华流行病学杂志2002年23期)
注：为了与国际数据可比，在进行BMI数据统计时，应计算BMI≥25及≥30的数据。为了全面评估，也可计算腰围男≥95cm及女≥90cm的数据。
2．1．2饮酒
按每周至少饮酒一次为饮酒计算，我国中年男性人群饮酒率约30％-66％，女性为2％一7％。男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40％。
2．1．3膳食高钠盐
我国人群食盐摄入量高于西方国家。北方人群食盐摄入量每人每天约12g-18g，南方为7g-8g。膳食钠摄入量与血压水平呈显著相关性，北方人群血压水平高于南方。在控制了总热量后，膳食钠与收缩压及张压的相关系数分别达到0．63及0．58。人群平均每人每天摄入食盐增加2g，则收缩压和舒张压分别升高2．0mmHg及1．2mmHg。

  2．2．１血压升高是中国人群脑卒中发病的最重要危险因素
我国为脑卒中高发国，1997年，WHO－MONICA研究报告北京35-64岁男性脑卒中事件发生率为247／10万人，女性为175／10万人。我国10组人群研究表明，血压水平与脑卒中发病危险呈对数线性关系，基线收缩压每升高10mmHg，脑卒中发生相对危险增加49％(缺血性卒中增加47％，出血性卒中增加54％)；舒张压每升高5mmHg，脑卒中危险增加46％。东亚人群分析显示，中国和日本人群中，血压升高对脑卒中发病作用强度为西方人群的1．5倍。我国的研究提示老年脑血管病患者基础和长期治疗中平均收缩压水平与脑卒中再发有关。中国七城市脑卒中预防研究表明血压水平与脑卒中发生危险密切相关，收缩压每升高10mmHg，脑卒中危险就增加25％。社区干预治疗可使脑卒中发生危险下降31％。
2．2．2血压升高是中国人群冠心病发病的危险因素
血压升高是西方人群冠心病的独立危险因素，弗明汉心脏研究及MRFIT研究已经证实。首钢公司男性冠心病危险因素的前瞻性研究显示，收缩压120-139mmHg时，冠心病相对危险比<120mmHg者增高40％，140-149mmHg者增加1．3倍，同样说明血压升高在中国人群中对冠心病发病的作用。血压急剧升高可诱发急性心肌梗死。
2．2．3血压升高增加心力衰竭和肾脏疾病的危险
有高血压病史者的心力衰竭危险比无高血压病史者高6倍。舒张压每降低5mmHg，可使发生终末期肾病的危险减少1／4。据中国心血管健康研究调查，我国心力衰竭患病率为0．9％，估计全国有心力衰竭患者400万。
2．2．4脉压对老年人心血管发病的影响
脉压增大是反映动脉弹性差的指标。Syst-China、Syst-Eur和EWPHE等老年人高血压试验汇总分析表明，60岁以上老年人基线脉压与总死亡，心血管性死亡，脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。我国的研究提示老年脑血管病患者脉压水平与脑卒中再发有关。
2.3 心血管病发生的其它危险因素

  心血管发病是多种危险因素综合作用的结果，几种危险因素中度升高时对心血管发病的绝对危险可超过单独一种危险因素高度升高造成的危险。我们在考虑高血压病人的治疗方针和力度时，不仅应根据其血压水平，还应同时考虑其它危险因素.心血管发病的其它危险因素如下：
2．3．1年龄
心血管发病随年龄而升高。如北京35-74岁居民，年龄每增长10岁，冠心病发病率增高1-3倍，脑卒中发病率增高1-4倍。这是由于多数危险因素水平随年龄的增长而升高，虽然年龄越大增高的速度有所减慢，但由于老年发病率高，故绝对危险仍很高。
2．3．2性别
男性心血管发病率高于女性，我国14个人群监测5年结果显示，25-74岁男性冠心病，脑卒中发病率分别为女性的1．1-6．2和1．2-3．1倍。
2．3．3吸烟。
吸烟是公认的心脑血管疾病发生的重要危险因素。我国10组队列人群前瞻性研究表明，吸烟者冠心病发病的相对危险比不吸烟者增高2倍，缺血性卒中危险增高1倍，癌症死亡危险增高45％，
2．3．4血脂异常
血清总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高是冠心病和缺血性卒中的危险因素。首钢男工血TC 200－239mg／dl者，冠心病发病危险为TC<200mg／dl者的2倍，>240mg／dl者的发病危险为<200mg／dl者3倍。上海一组职工资料也表明，虽然血TC水平低于西方，但其与冠心病死亡的相对危险仍呈对数线性关系。说明血TC作为冠心病发病的危险因素，没有最低阈值。另一方面，也有资料提示如血TC过低(<140mg／d1)，有可能增加出血性卒中的发病危险。我国14组人群研究显示,人群中高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)均值与冠心病发病率呈显著负相关。
2．3．5超重和肥胖
超重和肥胖是高血压发病的危险因素，同时也是冠心病和脑卒中发病的独立危险因素。我国人群体重指数(BMI)水平虽低于西方，但近年来增长较快。我国人群BMI水平与心血管病发病密切相关。基线时BMI每增加1kg／mz，冠心病发病危险增高12％，缺血性卒中危险增高6％。提示超重和肥胖是我国人群冠心病和缺血性卒中发病的独立危险因素。
2．3．6糖尿病和胰岛素抵抗
糖尿病是动脉粥样硬化性疾病的明确危险因素，也是冠心病的等危症。据1994年20余万人调查，我国糖尿病患病率和糖耐量异常患病率分别为2．5％和3．2％，比10年前增长了3倍。2002年调查也提示大城市20岁以上糖尿病患病率比1996年增长39％。糖尿病患者的BMI，腰臀围比例，血压水平均高于非糖尿病者。我国资料还显示，血清胰岛素水平与心血管病的许多危险因素显著相关，如高甘油三酯，低HDL-C，超重和肥胖，高血压、高血清胆固醇和高尿酸等。大庆研究资料表明糖尿病组冠心病发病人数是糖耐量正常者的10倍以上。餐后血糖浓度与冠心病发病呈正相关。
2．3．7 C-反应蛋白
不少研究表明C．反应蛋白与心血管发病有关，可预测心血管事件的发生，其预测的能力与LDL-C一样强。C-反应蛋白还与”代谢综合征”密切相关。还需进一步积累国内的研究资料。
2．3．8缺少体力活动
体力活动减少是造成超重朋巴胖的重要原因之一。北京和广州郊区农民的随访研究表明，转向乡镇企业当工人或非农业劳动的农民与持续田间劳动者比较，BMI显著增高，心血管其它危险因素也显著增高。缺少体力活动可增加高血压患者心血管病发生危险。
2．3．9心血管病病史
疾病史：有心血管病家族史，患者本人有心血管病史(如脑卒中，心肌梗死，心衰等)或肾脏疾病史者，均可增加心血管病发病危险。