四.  .血压的定义与分类  

     舒张压曾被认为是比收缩压更重要的脑血管病和冠心病的预测因子。90年代后，许多观察性研究证实收缩压和舒张压均与脑卒中及冠心病危险独立相关，且这种关系是连续的逐级递增的。收缩压也是重要的脑血管病和冠心病危险的预测因子。有研究提示老年收缩压升高危害更大。老年人收缩压随年龄的增长而上升，而舒张压在60岁后则缓慢下降。有研究提示收缩压与脑卒中和冠心病发病均呈正相关。有些资料也显示老年人脉压增大是比收缩压和舒张压更重要的心血管事件的预测因子，老年人基线脉压与总死亡，心血管性死亡，脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。有关随机试验也证明降压治疗对单纯收缩期高血压患者是有益的。
鉴于已有一系列大型随机对照试验均支持对单纯收缩期高血压和舒张期高血压患者予以治疗，因此，在临床实践中我们仍应当用收缩压和舒张压水平指导治疗。在降压疗效评估中应注意对收缩压和舒张压疗效的全面评估。高血压分级和危险评估(见表3、表5)目的在于应用收缩压和舒张压对血压水平和总危险进行分层。现在的高血压分级和危险分层仍然是一种简单而实用的方法。
4.1 收缩压、舒张压和脉压作为心血管病的预测因子

  4.2 按血压水平分类

    血压水平与心血管发病危险之间的关系是连续的，因此，对高血压的任何数字定义和分类均是人为规定的。高血压的任何数字定义必须是灵活的，应根据治疗药有效性和耐受性及危险性高低的不同而有所不同。
血压分为正常、正常高值及高血压。，JNC-7将血压120—139／80-89mmHg定为高血压前期，有可能引起这部分人群的精神恐慌，且证据不足。120-139/80-89mmHg定为正常高值，是因为我国流行病学研究表明，在此水平人群10年中心血管发病危险较<110／75mmHg水平者增加1倍以上。血压120—129／80-84mmHg和130-139／85-89mmHg中年人群10年成为高血压患者的比例分别达45％和64％。对血压正常高值人群应提倡改善生活方式,以预防高血压及心血管病的发生。本指南基本保留了1999年中国高血压指南的血压分类。删除“临界”高血压亚组(见表3)。
高血压的定义为：在未用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和／或舒张≥90mmHg，按血压水平将高血压分为1，2，3级。收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg单列为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽然低于140／90mmHg，亦应该诊断为高血压。
表3 血压水平的定义和分类
——————————————————————————————————————一——
类别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)
——————————————————————————————————————一——
正常血压 <120 <80
正常高值 120-139 80-89
高血压： ≥140 ≥90
1级高血压(轻度) 140-159 90-99
2级高缸压(巾度) 160-179 100-109
3级高血压(重度) ≥180 ≥110
单纯收缩期高血压 ≥140 <90 ——————————————————————————————————————一—
若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。
4.3 高血压的危险分层

  高血压患者的治疗决策不仅根据血压水平，还要根据以下诸方面：①其它危险因素；②靶器官损害；③并存临床情况如心，脑血管病，肾病及糖尿病；④患者个人情况及经济条件等。为了便于危险分层，WHO／ISH指南委员会根据“弗明汉心脏研究”观察对象1 0年心血管病死亡，非致死性卒中和非致死性心肌梗死的资料，计算出几项危险因素合并存在时对以后心血管事件绝对危险的影响(见表4、表5)。
表4 影响预后的因素
——————————————————————————————————————一——
心血管病的危险因素 靶器官的损害(TOD) 糖尿病 并存的临床情况(ACC) ——————————————————————————————————————一—
·收缩压和舒张压水平(1-3级) ·左心室肥厚 空腹血糖≥7.0mmol/L ·脑血管病 。
· 男性>55岁 心电图 (126mg／dL) 缺血性卒中
·女性>65岁 超声心动图：LVMI 餐后血糖≥11.1mmol／L 脑出血
·吸烟 或X线 (200mg／dL) 短暂性脑缺血发作
·血脂异常 ·动脉壁增厚 ·心脏疾病
TC≥5．7mmol／L 颈动脉超声IMT≥0．9mm 心肌梗死史
(220mg／dL) 或动脉粥样硬化性斑块 心绞痛
或LDL—C>3．6mmol／L 的超声表现 冠状动脉血运重建
(140mg／dL) ·血清肌酐轻度升高 充血性心力衰竭
或HDL-C<1．0mmol／L 男性115-133μmol／L ·肾脏疾病
(40mg／dL) (1．3～1．5md／dL) 糖尿病肾病
·早发心血管病家族史 女性107-124μmol／L 肾功能受损(血清肌酐)
一级亲属，发病年龄<50岁 (1．2-1．4mg／dL) 男性>133μmol／L
·腹型肥胖或肥胖 ·微量白蛋白尿 (1．5mg／dL)
腹型肥胖﹡WC男性≥85cm 尿白蛋白30～300mg／24h 女>124μmol／L
女性≥80cm 白蛋白／肌酐比： (1．4md／dL)
肥胖BMl≥28kg／㎡ 男性≥22mg／g 蛋白尿(>300mg／24h)
·缺乏体力活动 (2．5mg／mm01) ·外周血管疾病
女性≥31 mg／g
·高敏C反应蛋≥3mg／L (3．5mg／mm01) ·视网膜病变：出血或渗出，
或C反应蛋≥10mg／L 视乳头水肿 ——————————————————————————————————————一——
TC：总胆固醇；LDC-C：低密度脂蛋白胆固醇：LDC-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体重指数；WC：腰围。‘为中国肥胖工作组标准
表4列出了危险分层中常用的危险因素、靶器官损害、糖尿病和并存的临床情况。对1999年指南相应内容的更新主要体现在以下几个方面：
(1)危险因素增加了“腹部肥胖”，突出强调了它是”代谢综合征”的重要体征之一；
(2)糖尿病被列在单独一栏，主要是为了强调它作为危险因素的重要性(与非糖尿病病人相比，至少使危险增加了1倍)；
(3)微量白蛋白尿也被视为靶器官损害的征象之一，而蛋白尿是肾脏疾病(并存临床情况)的表现之一：
(4)血清肌酐轻度升高(107—133μmol／L ．1．2—1.5mg／dL．)是靶器官损害的特征之一；而血清肌酐男>133μmol／L．(1．5mg／dL)、女>124μmol／I．(1．4mg／dL)则为肾功能不全，被归为并存临床情况：
(5)C-反应蛋白亦被列为危险因素(或标志物)，因为越来越多的证据表明，C-反应蛋白预测心血管事件的能力至少与低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)一样强，而且还与“代谢综合征”密切相关；
(6)靶器官损害中删除视网膜动脉普遍性或局灶性狭窄，因为这种征象在50岁以上的人群中十分普遍，但眼底的出血和渗出以及视乳头水肿仍被归为并存临床情况。
表5 按危险分层，量化地估计预后
——————————————————————————————————————一——
血压(mmHg)
——————————————————————————一——
其它危险因素 1级高血压 2级高血压 3级高血压
和病史 SBPl40-159 SBPl60-179 SBP≥180
或DBP90-99 或DBPl00-109 或DBP≥110
——————————————————————————————————————一——
Ⅰ无其它危险因素 低危 中危 高危
Ⅱ1～2个危险因素 中危 中危 很高危
Ⅲ≥3个危险因素 高危 高危 很高危
靶器官损害或糖尿病
Ⅳ并存的临床情况 很高危 很高危 很高危
——————————————————————————————————————一——
注：表5暂沿用1999年指南的危险分层及定义，但量化估计预后应根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险，若按低危患者<15％、中危患者15％～20％、高危患者20％～30％、很高危患者>30％，作为中国人的标准，将高估我国人群的危险，故尚待对上述标准进行评估，以最终确定适合我国的危险度的定义。
 

按危险度将患者分为以下4组：
4．3．1低危组
男性年龄<55岁、女性年龄<65岁，高血压1级、无其他危险因素者，属低危组。典型情况下，10年随访中患者发生主要心血管事件的危险<15％。
4．3．2中危组高血压2级或1-2级同时有1—2个危险因素，病人应否给予药物治疗，开始药物治疗前应经多长时间的观察，医生需予十分缜密的判断。典型情况下，该组患者随后10年内发生主要心血管事件的危险约15％～20％，若患者属高血压1级，兼有一种危险因素，10年内发生心血管事件危险约15％。
4．3．3高危组
高血压水平属1级或2级，兼有3种或更多危险因素、兼患糖尿病或靶器官损害或高血压水平属3级但无其他危险因素患者属高危组。典型情况下，他们随后10年间发生主要心血管事件的危险约20％～30％。
4．3．4很高危组
高血压3级同时有1种以上危险因素或兼患糖尿病或靶器官损害，或高血压1—3级并有临床相关疾病。典型情况下，随后10年间发生主要心血管事件的危险最高，达≥30％，应迅速开始最积极的治疗。
弗明汉心脏研究资料适用于美国和欧洲，不一定完全适合于我国。我国学者分析了中国多省市心血管病危险因素队列研究(CMCS)资料，认为CMCS队列人群10年冠心病发生危险和危险因
素水平均明显低于弗明汉研究。但我国目前尚缺乏有关系统的研究资料，故指南暂仍使用弗明汉研究资料，待我国资料总结后予以更新。
我国学者也报道了《国人缺血性心血管病发病危险的评估方法和简易评估工具的开发研究》和《中国35-64岁人群心血管病危险因素与发病危险预测模型的前瞻性研究》(中华心血管病杂志)，2000，31(12)；893-908)，可供参考。