五.高血压的治疗
      血压水平与心血管病发病率呈连续正相关。许多与高血压有关疾病发生于通常被认为是“正常血压”者，因此，高血压患者心血管病危险不仅取决于血压水平，还取决于同时存在的其它心血管危险因素的数量和程度。

5.1 治疗目标

    治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。这就要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素(如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病)，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。危险因素越多，其程度越严重，若还兼有临床情况，主要心血管病的绝对危险就更高(如表5所示)，治疗这些危险因素的力度应越大。
心血管病危险与血压之间的相关呈连续性，在正常血压范围内并无最低阈值。因此抗高血压治疗的目标是将血压恢复至表3所示的“正常”水平。大量研究说明，经降压治疗后，在病人能耐受的前提下，血压水平降低，危险亦降低得越多。HOT研究中随机分入降压达舒张<908580mmHg，三组间心血管病危险的降低虽未见明显差异，但分入舒张~<80mmHg组的糖尿病人的 心血管病危险明显降低。FEVER研究证明联合降压治疗使高血压患者血压水平降到140／90mmHg 以内时，各种心血管事件均明显降低。

降压目标：普通高血压患者血压降至<140／90mmHg，年轻人或糖尿病及肾病患者降至<130／80mmHg，老年人收缩压降至<150mmHg，如能耐受，还可进一步降低 。
高危的病人，血压降至目标水平及对于其他危险因素的治疗尤其重要，故表4按心血管病总危险将病人分层，不但有利于决定什么样的病人应开始给予抗高血压治疗，还有助于确定病人的降压目标及达到此目标所要求的治疗力度

5.2 治疗策略

5．2．1按低危、中危、高危或很高危分层检查病人及全面评估其总危险谱后，判断病人属低危、中危、高危或很高危。
高危及很高危病人：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。
中危病人：先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗。
低危病人：观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗。
治疗方针既定，医生应为每例病人制定具体的全面治疗方案：
监测病人的血压和各种危险因素。
改善生活方式：所有病人，包括需予药物治疗的病人均应改善生活方式。
药物治疗：降低血压，控制其它危险因素和临床情况。

图 1 对病人的评估及监测程序
——————————————————————————————————————一——
于不同日多次测量收缩压140—179或舒张压90—109mmHg
(1级和2级高血压)
↓
评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况
↓
开始改善生活方式
↓
绝对危险分层(表5)
↓
—————————————————————————一——
↓ ↓ ↓ ↓
很高危 高危 中危 低危
↓ ↓ ↓ ↓
立即开始 立即开始 监测血压及其他 监测血压及其他
药物治疗 药物治疗 危险因素3-6个月 危险因素3-12个月
多次测压 ｜ 多次测压｜
一—————一—— ———一————
↓ ↓ ↓ ↓
收缩压≥140或 收缩压<140 收缩压≥140或 收缩<140和
舒张压≥90 舒张压<90 舒张压≥90 舒张压<90
↓ ↓ ↓ ↓
开始药物治疗 继续监测 考虑药物治疗 继续监测
——————————————————————————————————————一——
5．2．2如何评估降压治疗的效果
5．2．2．1治疗的绝对与相对效益
定义：治疗的相对效益是指临床试验的组间疾病事件发生率的比例差异(如Syst-China中治疗组与安慰剂组相比，收缩压下降9．1，舒张压下降3．2mmHg，卒中相对危险为0．62，危险降低38％)。而治疗的绝对效益是指用某药物治疗多少病人方能防止1例主要事件的发生(如SystoChina中卒中的绝对效益是每治疗1000个病人5年可减少39例卒中)
意义：根据随机化临床试验结果的相对效益可用以指导其他人群采用此种治疗时进行相对效益的估算。但降低血压临床试验估计出的绝对效益则无此可能，因为病人的危险分层不同。临床试验一般选入的病人平均危险较低，不同于日常临床实践中治疗的病人有各种的危险分层。
较合理的估计绝对效益的方法：一方面根据临床试验所反映的相对危险降低程度，同时根据具体病人的疾病绝对危险降低程度进行估计(见表6)。
5,2．2．2抗高血压治疗对心血管病危险的绝对效益
● 据国际大量随机化对照的降压I晦床试验结果，收缩压每降低10~14mmHg或，和舒张压每降低5~6mmHg，脑卒中危险减少2／5，冠心病减少1／6，总的主要心血管事件减少1／3。据我国4项临床试验的综合分析收缩压每降低9mmHg或和舒张压每降低4mmHg，脑卒中危险减少36％ ，冠心病减少3％，总的主要心血管事件减少34％。
● 现有的抗高血压药物，单独用其中之一治疗1级高血压，多数能降低收缩压约10mmHg，舒张 压约5mmHg。2，3级高血压病人，可能使血压持续降低20／10mmHg或更多，尤其是药物联合治 疗时。
● 这样的血压降低对心血管病(CVD)危险(致命及非致命脑卒中或心肌梗死)的绝对效益，估计 如下：
表6降压治疗的绝对疗效(较小降压1015mmHg及较大降压20／10mmHg资料)

5.3 非药物治疗

  非药物治疗包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其它心血管病的发病危险，具体内容包括：
5,3．1减重建议体重指数(kg／㎡)应控制在24以下。减重对健康的利益是巨大的，如在人群中平均体重下降5～10公斤，收缩压可下降5～20mmHg。高血压患者体重减少10％，则可使胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚改善。减重的方法一方面是减少总热量的摄入，强调少脂肪并限制过多碳水化合物的摄入，另一方面则需增加体育锻炼，如跑步、太极拳、健美操等。在减重过程中还需积极控制其他危险因素，老年高血压则需严格限盐等。减重的速度可因人而异，但首次减重最好达到减重5公斤以增强减重信心，减肥可提高整体健康水平，减少包括癌症在内的许多慢性病，关键是“吃饭适量，活动适度”。
5．3．2．采用合理膳食根据我国情况对改善膳食结构预防高血压提出以下建议：
5．3．2．1．减少钠盐WHO建议每人每日食盐量不超过6g。我国膳食中约80％的钠来自烹调或
含盐高的腌制品，因此限盐首先要减少烹调用盐及含盐高的调料，少食各种咸菜及盐腌食品。如果北方居民减少日常用盐一半，南方居民减少1／3，则基本接近WHO建议。

5．3．2．2．减少膳食脂肪补充适量优质蛋白质 有的流行病学资料显示，即使不减少膳食中的钠和不减重，如果将膳食脂肪控制在总热量25％以下，P／S比值维持在1，连续40天可使男性SBP和DBP下降12％，女性下降5％。中国一组北京与广州流行病学的资料对比，广州男女工人血压均值、患病率、发病率明显低于北京，除北京摄取高钠高脂肪外，可能与广州膳食蛋白质特别是鱼类蛋白质较高有关，有研究表明每周吃鱼四次以上与吃鱼最少的相比，冠心病发病率减少28％。建议改善动物性食物结构，减少含脂肪高的猪肉，增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类。蛋白质占总热量15％左右，动物蛋白占总蛋白质20％。蛋白质质量依次为：奶、蛋：鱼、虾；鸡、鸭；猪、牛、羊肉；植物蛋白，其中豆类最好。
5．3．2．3．注意补充钾和钙 MRFIT’研究资料表明钾与血压呈明显负相关，这一相关在INTERSALT研究中被证实。但在近期TOHP(Trials 0fhypertension prevention)第一阶段只发现有很少作用,中国膳食低钾、低钙，应增加含钾多含钙高的食物，如绿叶菜，鲜奶，豆类制品等。
5．3．2．4．多吃蔬菜和水果研究证明增加蔬菜或水果摄入，减少脂肪摄入可使SBP和DBP有所下降。素食者比肉食者有较低的血压，其降压的作用可能基于水果、蔬菜、食物纤维和低脂肪的 综合作用。人类饮食应以素食为主，适当肉量最理想。
5．3．2．5．限制饮酒 尽管有研究表明非常少量饮酒可能减少冠心病发病的危险，但是饮酒和血压水平及高血压患病率之间却呈线性相关，大量饮酒可诱发心脑血管事件发作。因此不提倡用少量饮酒预防冠心病，提倡高血压患者应戒酒，因饮酒可增加服用降压药物的抗性。如饮酒，建议每曰饮酒量应为少量，男性饮酒精不超过30克，即葡萄酒小于100．150毫升(2-3两)，或啤酒小于250—500毫升(半斤-1斤)，或白酒小于25-50毫升(0．5．1两)；女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。WHO对酒的新建议是：酒，越少越好。
5．3．3．增加体力活动每个参加运动的人特别是中老年人和高血压患者在运动前最好了解一下自己的身体状况，以决定自己的运动种类、强度、频度和持续运动时间。对中老年人应包括有氧、伸展及增强肌力练习三类，具体项目可选择步行、慢跑、太极拳、门球、气功等。运动强度必须因人而异，按科学锻炼的要求，常用运动强度指标可用运动时最大心率达到180(或170)减去年龄，如50岁的人运动心率为120—130次，分，如果求精确则采用最大心率的60-85％作为运动适宜心率，需在医师指导下进行。运动频度一般要求每周3-5次，每次持续20-60分钟即口J，可根据运动者身体状况和所选择的运动种类以及气候条件等而定。
5．3．4．减轻精神压力保持平衡心理 长期精神压力和心情抑郁是引起高血压和其它一些慢性病的重要原因之一，对于高血压患者，这种精神状态常使他们较少采用健康的生活方式，如酗酒、吸烟等，并降低对抗高血压治疗的依从性。对有精神压力和心理不平衡的人，应减轻精神压力和改变心态，要正确对待自己、他人和社会，积极参加社会和集体活动。
5．3．5．其它方面对高血压患者来说戒烟也是重要的,虽然尼古丁只使血压一过性地升高,但它降低服药的依从性并增加降压药物的剂量.根据上述建议防治高血压非药物措施归纳于表7。
表7 防治高血压的非药物措施 

5.4 高血压的药物治疗

5．4．1药物治疗目标
降低血压使其达到相应病人的目标水平，通过降压治疗使高血压病人的心血管发病和死亡总危险降低。
5．4．2高血压药物治疗的基础
近40多年来降压药不断问世，成为高血压治疗的主要措施。对各种降压药的临床应用来自科学的评估,主要是随机临床试验。通常以致死和非致死性心血管事件的发生率作为终点予以衡量。在临床试验中将一种降压药与安慰剂比较以了解该药的疗效与安全性，或进行不同降压药的比较以了解不同治疗方法的收益。受试人群数量大、随访时间长的试验价值较大，常成为药物治疗和选择的依据。此外，以中间终点(如：左室肥厚、动脉壁动脉粥样硬化、肾功能、新发糖尿病)为基础的临床试验也提供了有价值的信息。
5．4-2_1以血管事件或死亡为终点的临床试验
以血管事件或死亡为终点的随机临床试验及有关降压试验的汇总分析，为高血压治疗提供了一系列证据。与安慰剂对照组比较，降压约治疗收缩期和舒张期高血压患者，可使脑卒中相对危险减少42％，冠脉事件减少14％，总死亡减少14％。降压治疗单纯收缩期高血压患者可使上述事件分别减少30％，23％和13％。
近期完成的SCOPE和LIFE研究等表明血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)可降低非致命性脑卒中危险。有些试验表明ARB对2型糖尿病及肾病患者有益，可延缓糖尿病肾病的进展。降压治疗协作组汇总分析表明钙拮抗剂和ACEI治疗对心血管终点事件的降低程度与利尿剂或β阻滞剂相似。但钙拮抗剂对心力衰竭的作用、ACEI对脑卒中的预防作用略弱于传统降压药。
降压试验协作组汇总分析支持以下结论:即抗高血压治疗的收益主要取决于血压水平的降低。因止，降低高血压患者血压水平是高血压治疗的关键。
90年代后期以来，我国FEVER大规模随机临床试验，入选伴高危因素的高血压患者，在利尿剂应用基础上，随机用非洛地平或安慰剂治疗随访4年，结果非洛地平缓释片治疗组脑卒中事件相对危险明显下降；进一步证明降压目标应小于140／90mmHg。我国PATS及参加国际合作研究PROGRESS结果表明，降压治疗对中国脑血管病患者二级预防有益，可明显降低脑卒中再发危险。
以事件为基础的随机临床试验的价值和局限性见要点9。

5．4-2．2以中间终点为基础的临床试验
左室肥厚；不同药物对高血压左室肥厚作用的研究不少,主要通过超声心动图评价左室质量。但提供数据可靠的研究不多。因此有关方面的汇总分析仍有争议。LIVE研究示利尿剂吲哒帕胺治疗12个月疗效优于依那普利；ELVERA、PRESERVE、FOAM试验示ACEI与钙拮抗剂对左室肥厚的逆转作用相似。CATCH试验示ARB与ACEI作用相似。ELSA研究示钙拮抗剂作用与β阻滞剂相同。
动脉壁和动脉粥样硬化：几项比较不同降压治疗对颈动脉内膜中膜厚度(IMT)的长期影响的随机试验一致认为钙拮抗剂对此具有有益作用。EL．SA研究提示钙拮抗剂减少IMT。ACEI对这方
面的影响仍有争议。
肾功能：几项降压试验提示ARB可延缓糖尿病肾病患者肾功能不全的进展。6项比较不同降压药对糖尿病疗效差异的试验均未见试验药对肾脏保护的差异。对非糖尿病‘肾病患者，11项随机试验的汇总分析显示，与血压降至144／87mmHg的病人相比，血压降至139／85mmHg者肾病进展速度明显放慢。但这种作用是来自ACEI本身还是血压降低尚不清楚。AASK试验提示ACEI延缓肾小球滤过率下降的作用要优于β阻滞剂或钙拮抗剂。因此,对糖尿病患者而言,控制血压与阻断。肾素一血管紧张素系统同样重要。
新发生糖尿病：在临床试验随访中会出现糖尿病新发病例，HOPE及CAPPP等研究提示ACEI组糖尿病新发率低于安慰剂组、利尿剂组或β阻滞剂组；INSIGHT研究提示钙拮抗剂组低于利尿剂组；LIFE等研究显示ARB低于p．阻滞剂或常规组。
高血压中间终点替代血管事件终点的研究还任重而道远。研究中间终点作为高血压心脑血管病的预测因子是十分必要的，有利于及早识别和预防心脑血管病的发生，也有利于节约费用。
5．4．3降压药物治疗原则
已有证据说明降压药物治疗可以有效地降低心血管疾病的发病率和死亡率，防止卒中、冠心病、心力衰竭和。肾病的发生和发展。降压药的共同作用为降低血压，不同类别降压药可能有降压以外作用的差别，这些差别是在不同病人选用药物时的主要参考。
从当前的认识，高血压时的降低血压应采取以下原则：
(1) 采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小，如有效而不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。
(2) 为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，如此可以防止
从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作。要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物。其标志之一是降压谷峰比值>50％，此 类药物还可增加治疗的依从性。
(3) 为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。

表8 主要降压药物选用的临床参考

5．4．4降压药的种类
当前常用于降压的药物主要有以下5类，即利尿药、β阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)、钙拮抗剂。目前在我国常用的降压药如下表(表9)。

表9 降压药

高血压急症静脉注射用降压药:

注：以上药物剂量及次数仅供参考，实际使用时详见有关药品说明书。
5．4．5降压治疗的策略
大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐降低血压至目标水平,这样对远期事件的减低有益。
推荐应用长作用制剂，其作用可长达24小时，每日服用一次，这样可以减少血压的波动、降低主要心血管事件的发生危险和防治靶器官损害，并提高用药的依从性。强调长期有规律的抗高血压治疗，达到有效、平稳、长期控制的要求。
根据基线血压水平、有无靶器官损害和危险因素，选用单药治疗或联合治疗：
(1)单药治疗：起始时用低剂量单药，如血压不能达标，增加剂量至足量或换用低剂量的另一种药物，如仍不能使血压达标，则将后一种药物用至足量，或改用联合药物治疗。起始用低剂量单药的优点是可以了解病人对各种药物的疗效和耐受性的反应，但需要时间。
(2)联合治疗：起始即联合应用低剂量两种药物，如血压不能达标，可将其中药物的剂量增至足量，或添加低剂量第三种药物，如血压仍不能达标，将三种药物的剂量调至有效剂量。联合用药的目的是希望有药物协同治疗作用而相互抵消不良作用，固定的复方制剂虽不能调整个别药物的剂量，但使用方便。有利于提高治疗依从性。

5．4．6降压治疗的选择
-降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力。
-不同类别降压药除降低血压外,有不同的其他作用。同一类药物有其共同的作用,即类作用，同一类药的各药物之间作用有不同,即个体作用。对于不同病人药物的疗效或耐受性会有差别。正是药物的不同作用为针对不同临床情况的病人的选用提供了依据。
-五类主要降压药，即利尿剂、β滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、钙拮抗剂，都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药。
-降压药的选用应根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用，参考以下各点做出决定。
一对象有否心血管危险因素
一对象有否靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病
一对象有否受降压药影响的其他疾病
一与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用
一选用的药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度
一所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力
一病人以往用药的经验和意愿
高血压急症的处理：高血压急症指血压明显升高伴靶器官损害(如高血压脑病，心肌梗死，不稳定心绞痛，肺水肿，心衰，脑卒中，致命性动脉出血,主动脉夹层),需住院和静脉药物治疗。要密切监测血压，及时调整用药剂量。

5．4．7不同类降压药在某些方面的可能的相对优势一些研究提示
-预防卒中：．ARB优于B阻滞剂，钙拮抗剂优于利尿剂；
-预防心衰：利尿药优于其他类；
-延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全：ACEI或ARB优于其他类；
-改善左心室肥厚：ARB优于β阻滞剂；
-延缓颈动脉粥样硬化：钙拮抗剂优于利尿药或B阻滞剂；
-可乐定对于戒烟有效，大剂量用于戒除药物成瘾性。不同类降压药在某些方面的可能的相对优势仍有争议，尚需进一步的研究。
5．4．8降压药的联合应用
为了最大程度取得治疗高血压的效果，就要求更大程度降低血压，要做到这一点单药治疗常力不能及，单药增大剂量易出现不良反应。随机临床试验证明，大多数高血压病人为控制血压须用两种或两种以上降压药，合并用药有其需要和价值。合并用药时每种药的剂量不大，药物间治疗作用应有协同或至少相加的作用，其不良反应可以相互抵消或至少不重叠或相加。合并使用的药物品种数不宜过多，以避免复杂的药物相互作用。合理的配方还要考虑到各药作用时间的一致性，配比成分的剂量比优选。因此，药物配伍应有其药理学基础。现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：
-利尿药和β阻滞剂
-利尿药和ACEI或ARB
-钙拮抗剂(二氢吡啶)和β阻滞剂
-钙拮抗剂和．ACEI或ARB
-钙拮抗剂和利尿剂
-α阻滞剂和β阻滞剂
必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如α2受体激动剂、咪哒唑啉受体调节剂，以及ACEI与ARB。
许多病人需要两种以上药物合用，可参考上述搭配组合。
合并用药有二种方式：
一采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量。
一采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。
上世纪五十年代末以来，我国研制了多种复方制剂，如复方降压片、降压0号等，以当时常用的利血平、血压达静、双氢氯噻嗪为主要成分，因其有一定降压效果，服药方便且价格低廉而广泛使用。近年来多类新降压药问世，按上述组合的复方制剂涌现，不同类别、不同品种、不同剂量配比造成许多复方制剂如海捷亚，安博诺，复代文等。低剂量固定复方制剂(如百普乐等)既有不同作用机制药物对降压的协同作用，同时也使剂量依赖性不良反应最小化。 5．4．1药物治疗目标
降低血压使其达到相应病人的目标水平，通过降压治疗使高血压病人的心血管发病和死亡总危险降低。
5．4．2高血压药物治疗的基础
近40多年来降压药不断问世，成为高血压治疗的主要措施。对各种降压药的临床应用来自科学的评估,主要是随机临床试验。通常以致死和非致死性心血管事件的发生率作为终点予以衡量。在临床试验中将一种降压药与安慰剂比较以了解该药的疗效与安全性，或进行不同降压药的比较以了解不同治疗方法的收益。受试人群数量大、随访时间长的试验价值较大，常成为药物治疗和选择的依据。此外，以中间终点(如：左室肥厚、动脉壁动脉粥样硬化、肾功能、新发糖尿病)为基础的临床试验也提供了有价值的信息。
5．4-2_1以血管事件或死亡为终点的临床试验
以血管事件或死亡为终点的随机临床试验及有关降压试验的汇总分析，为高血压治疗提供了一系列证据。与安慰剂对照组比较，降压约治疗收缩期和舒张期高血压患者，可使脑卒中相对危险减少42％，冠脉事件减少14％，总死亡减少14％。降压治疗单纯收缩期高血压患者可使上述事件分别减少30％，23％和13％。
近期完成的SCOPE和LIFE研究等表明血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)可降低非致命性脑卒中危险。有些试验表明ARB对2型糖尿病及肾病患者有益，可延缓糖尿病肾病的进展。降压治疗协作组汇总分析表明钙拮抗剂和ACEI治疗对心血管终点事件的降低程度与利尿剂或β阻滞剂相似。但钙拮抗剂对心力衰竭的作用、ACEI对脑卒中的预防作用略弱于传统降压药。
降压试验协作组汇总分析支持以下结论:即抗高血压治疗的收益主要取决于血压水平的降低。因止，降低高血压患者血压水平是高血压治疗的关键。
90年代后期以来，我国FEVER大规模随机临床试验，入选伴高危因素的高血压患者，在利尿剂应用基础上，随机用非洛地平或安慰剂治疗随访4年，结果非洛地平缓释片治疗组脑卒中事件相对危险明显下降；进一步证明降压目标应小于140／90mmHg。我国PATS及参加国际合作研究PROGRESS结果表明，降压治疗对中国脑血管病患者二级预防有益，可明显降低脑卒中再发危险。
以事件为基础的随机临床试验的价值和局限性见要点9。

5．4-2．2以中间终点为基础的临床试验
左室肥厚；不同药物对高血压左室肥厚作用的研究不少,主要通过超声心动图评价左室质量。但提供数据可靠的研究不多。因此有关方面的汇总分析仍有争议。LIVE研究示利尿剂吲哒帕胺治疗12个月疗效优于依那普利；ELVERA、PRESERVE、FOAM试验示ACEI与钙拮抗剂对左室肥厚的逆转作用相似。CATCH试验示ARB与ACEI作用相似。ELSA研究示钙拮抗剂作用与β阻滞剂相同。
动脉壁和动脉粥样硬化：几项比较不同降压治疗对颈动脉内膜中膜厚度(IMT)的长期影响的随机试验一致认为钙拮抗剂对此具有有益作用。EL．SA研究提示钙拮抗剂减少IMT。ACEI对这方面的影响仍有争议。
肾功能：几项降压试验提示ARB可延缓糖尿病肾病患者肾功能不全的进展。6项比较不同降压药对糖尿病疗效差异的试验均未见试验药对肾脏保护的差异。对非糖尿病‘肾病患者，11项随机试验的汇总分析显示，与血压降至144／87mmHg的病人相比，血压降至139／85mmHg者肾病进展速度明显放慢。但这种作用是来自ACEI本身还是血压降低尚不清楚。AASK试验提示ACEI延缓肾小球滤过率下降的作用要优于β阻滞剂或钙拮抗剂。因此,对糖尿病患者而言,控制血压与阻断。肾素一血管紧张素系统同样重要。
新发生糖尿病：在临床试验随访中会出现糖尿病新发病例，HOPE及CAPPP等研究提示ACEI组糖尿病新发率低于安慰剂组、利尿剂组或β阻滞剂组；INSIGHT研究提示钙拮抗剂组低于利尿剂组；LIFE等研究显示ARB低于p．阻滞剂或常规组。
高血压中间终点替代血管事件终点的研究还任重而道远。研究中间终点作为高血压心脑血管病的预测因子是十分必要的，有利于及早识别和预防心脑血管病的发生，也有利于节约费用。
5．4．3降压药物治疗原则
已有证据说明降压药物治疗可以有效地降低心血管疾病的发病率和死亡率，防止卒中、冠心病、心力衰竭和。肾病的发生和发展。降压药的共同作用为降低血压，不同类别降压药可能有降压以外作用的差别，这些差别是在不同病人选用药物时的主要参考。
从当前的认识，高血压时的降低血压应采取以下原则：
(1) 采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小，如有效而不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。
(2) 为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，如此可以防止
从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作。要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物。其标志之一是降压谷峰比值>50％，此 类药物还可增加治疗的依从性。
(3) 为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。

表8 主要降压药物选用的临床参考

5．4．4降压药的种类
当前常用于降压的药物主要有以下5类，即利尿药、β阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)、钙拮抗剂。目前在我国常用的降压药如下表(表9)。

表9 降压药

高血压急症静脉注射用降压药: 

注：以上药物剂量及次数仅供参考，实际使用时详见有关药品说明书。
5．4．5降压治疗的策略
大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐降低血压至目标水平,这样对远期事件的减低有益。推荐应用长作用制剂，其作用可长达24小时，每日服用一次，这样可以减少血压的波动、降低主要心血管事件的发生危险和防治靶器官损害，并提高用药的依从性。强调长期有规律的抗高血压治疗，达到有效、平稳、长期控制的要求。根据基线血压水平、有无靶器官损害和危险因素，选用单药治疗或联合治疗：
(1)单药治疗：起始时用低剂量单药，如血压不能达标，增加剂量至足量或换用低剂量的另一种药物，如仍不能使血压达标，则将后一种药物用至足量，或改用联合药物治疗。起始用低剂量单药的优点是可以了解病人对各种药物的疗效和耐受性的反应，但需要时间。
(2)联合治疗：起始即联合应用低剂量两种药物，如血压不能达标，可将其中药物的剂量增至足量，或添加低剂量第三种药物，如血压仍不能达标，将三种药物的剂量调至有效剂量。联合用药的目的是希望有药物协同治疗作用而相互抵消不良作用，固定的复方制剂虽不能调整个别药物的剂量，但使用方便。有利于提高治疗依从性。

5．4．6降压治疗的选择
-降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力。
-不同类别降压药除降低血压外,有不同的其他作用。同一类药物有其共同的作用,即类作用，同一类药的各药物之间作用有不同,即个体作用。对于不同病人药物的疗效或耐受性会有差别。正是药物的不同作用为针对不同临床情况的病人的选用提供了依据。
-五类主要降压药，即利尿剂、β滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、钙拮抗剂，都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药。
-降压药的选用应根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用，参考以下各点做出决定。
一对象有否心血管危险因素
一对象有否靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病
一对象有否受降压药影响的其他疾病
一与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用
一选用的药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度
一所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力
一病人以往用药的经验和意愿
高血压急症的处理：高血压急症指血压明显升高伴靶器官损害(如高血压脑病，心肌梗死，不稳定心绞痛，肺水肿，心衰，脑卒中，致命性动脉出血,主动脉夹层),需住院和静脉药物治疗。要密切监测血压，及时调整用药剂量。

5．4．7不同类降压药在某些方面的可能的相对优势
一些研究提示
-预防卒中：．ARB优于B阻滞剂，钙拮抗剂优于利尿剂；
-预防心衰：利尿药优于其他类；
-延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全：ACEI或ARB优于其他类；
-改善左心室肥厚：ARB优于β阻滞剂；
-延缓颈动脉粥样硬化：钙拮抗剂优于利尿药或B阻滞剂；
-可乐定对于戒烟有效，大剂量用于戒除药物成瘾性。
不同类降压药在某些方面的可能的相对优势仍有争议，尚需进一步的研究。
5．4．8降压药的联合应用
为了最大程度取得治疗高血压的效果，就要求更大程度降低血压，要做到这一点单药治疗常力不能及，单药增大剂量易出现不良反应。随机临床试验证明，大多数高血压病人为控制血压须用两种或两种以上降压药，合并用药有其需要和价值。合并用药时每种药的剂量不大，药物间治疗作用应有协同或至少相加的作用，其不良反应可以相互抵消或至少不重叠或相加。合并使用的药物品种数不宜过多，以避免复杂的药物相互作用。合理的配方还要考虑到各药作用时间的一致性，配比成分的剂量比优选。因此，药物配伍应有其药理学基础。现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：
-利尿药和β阻滞剂
-利尿药和ACEI或ARB
-钙拮抗剂(二氢吡啶)和β阻滞剂
-钙拮抗剂和．ACEI或ARB
-钙拮抗剂和利尿剂
-α阻滞剂和β阻滞剂必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如α2受体激动剂、咪哒唑啉受体调节剂，以及ACEI与ARB。许多病人需要两种以上药物合用，可参考上述搭配组合。合并用药有二种方式：
一采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量。
一采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。
上世纪五十年代末以来，我国研制了多种复方制剂，如复方降压片、降压0号等，以当时常用的利血平、血压达静、双氢氯噻嗪为主要成分，因其有一定降压效果，服药方便且价格低廉而广泛使用。近年来多类新降压药问世，按上述组合的复方制剂涌现，不同类别、不同品种、不同剂量配比造成许多复方制剂如海捷亚，安博诺，复代文等。低剂量固定复方制剂(如百普乐等)既有不同作用机制药物对降压的协同作用，同时也使剂量依赖性不良反应最小化。

 5.5 特殊人群的降压治疗考虑

   老年人：降压治疗同样受益。应逐步降低，尤其体质较弱者。注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。老年人多有危险因素、靶器官损害和心血管病，须结合考虑选用药物。常需多药合用。将收缩压降至140mmHg以下较困难，舒张压降至70mmHg以下可能不利。本指南建议老年人高血压的收缩压目标为150mmHg。有证据说明五类主要降压药均有益，对于合并前列腺肥大者可优先使用a阻滞剂。
冠心病：稳定性心绞痛时首选β－阻滞剂或长作用钙拮抗剂或ACEI；急性冠脉综合征时选用β－阻滞剂和ACEI；心梗后病人用ACEI、β一阻滞剂和醛固酮拮抗剂
心力衰竭：症状较轻者用ACEI和β－阻滞剂；症状较重的将ACEI、β－阻滞剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用。
糖尿病高血压：为避免肾和心血管的损害，要求将血压降至130／80mmHg以下，因此常须联合用药。首选ACEI或ARB，必要时用钙拮抗剂、噻秦类利尿剂、β－阻滞剂。ACEI对1型糖尿病防止肾损害有益。
慢性肾病：ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重度病人可能须合用袢利尿剂。
 5.6 治疗相关危险因素
5．6．1降脂治疗：
高血压伴有血脂异常可增加心血管病发生危险。最近ALLHAT和ASCOT两项大样本随机临床试验评估了他汀类调脂药治疗高血压的效果。前者调脂治疗效果与常规治疗相似，后者表明调脂治疗明显降低了血管事件。HPS(20 000例患者，大多为血管病，高血压占41％)及PROSPER(大多为血管病，62％为高血压)研究也评估了调脂疗效。这些试验的亚组分析表明，高血压或非高血压者调脂治疗对预防冠脉事件的效果是相似的。一级预防和二级预防分别使脑卒中危险下降1 5％和30％。我国完成的CCSPS研究表明，调脂治疗对中国冠心病的二级预防是有益的。调脂治疗参见新的中国血脂异常防治指南。

要点12 治疗相关危险因素

5．6．2抗血小板治疗：
对于有心脏事件既往史或心血管高危患者，抗血小板治疗可降低脑卒中和心肌梗死的危险。HOT研究提示小剂量阿司匹林可使已控制的高血压患者主要血管事件降低1 5％，心肌梗死减少36％；血清肌酐>1 1 5pmol／L患者的心血管事件和心肌梗死显著减少。最近完成的中国心脏研究．II(CCS一2)随机治疗了46000例急性心肌梗死患者，结果表明氯吡格雷与阿斯匹林合用较阿斯匹林单用明显降低了一级终点事件。
对高血压伴缺血性血管病或心血管高危因素者血压控制后可给与小剂量阿司匹林。
5．6．3血糖控制：
高于正常的空腹血糖值或糖化血红蛋白(HbAlc)与心血管危险增高具有相关性。UKPDS研究提示强化血糖控制与常规血糖控制比较，虽对预防大血管事件不明显，但却明显减低微血管并发症。治疗糖尿病的理想目标是空腹血糖≤6．1 mmol／L或HbAl c≤6．5％。 

5.7 治疗随诊及记录