医疗简报
<第一期>
“三好一满意”系列资料 二零一五年
医疗质量与患者的生命和健康息息相关，提高医疗质量、保障医疗安全，是社会对医院的要求，也是医院自身发展的需要。因此是医院各项工作的立足点和出发点。根据郑州市卫生和计划生育委员会《2015年全市医政工作要点》的要求，继续抓好医疗质量管理工作，采取多种措施加强管理，其中病历质量检查、医疗核心制度检查就是一重要手段，也是我们常规管理的抓手。下面将我院3月份医疗质量检查情况通报如下：
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医疗检查情况
3月随机抽查门诊初诊病历185份，每位门诊值班医生5份。抽查B超申请单51份、心电图申请单20份、影像申请单50份。检查结果如下：
（一）整体情况
1.门诊病历：整体情况尚可，大部分医生都能按要求规范书写，病人基本信息填写准确完整，医学术语使用正确，主诉、现病史、既往史、过敏史、婚育及月经史纪录客观规范，实验室及影像检查项目与临床诊断符合率高，结果阳性率高，检查结果回示完整及时。开具药疗处方准确规范，抗生素分级使用合理，符合抗生素使用规定。妇科医生门诊病历整体质量较高。刘学勤、冯玉清、潘彩虹、刘敏、巫庆荣、何晓丹、张文霞、柳玉玺、李长新等医生的门诊病历质量高。
2.B超申请单：发现外科2份申请单无临床诊断；发现妇科1份申请单无医生签名，1份缺检查部位。
3.心电图申请单：发现1份申请单病历摘要不完整。
4.影像申请单：未发现明显缺陷。
（二）存在问题
1.病人基本信息填写不完整；
2.现病史、既往史、体格检查缺失较多；
3.内容填写不规范，如过敏史项填写“否认”；
4.发现3份病历使用抗生素无实验室指标；
5.发现1份病历无临床诊断；
6.发现1份病历有处置药疗处方，门诊病历空白；
7.发现5份病历实验室、影像检查结果未回示；
8.发现2份门诊病历临床诊断与医师执业范围不符；
9.发现1份门诊病历临床诊断为痛经，缺失婚育史及月经史。
（三）整改措施
加强医疗核心制度教育，特别是落实首诊负责制，规范门诊病历书写，加强检查力度，督导门诊病历各项书写规范完整，特别是病人基本信息的完善，临床诊断、实验室及影像检查结果的回示、使用抗生素的实验室依据。门诊各科要加强相关知识的学习和业务培训，严格医疗文书的书写，加强自我保护意识，杜绝医疗隐患的发生。
二、药事检查情况
2015年3月26日抗菌药物临床应用管理工作组、临床用药督导小组、处方点评工作小组对我院处方进行了抽查。依据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范试行》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，对处方进行评价。评价结果与改进意见如下表。
（一）处方点评结果：
| 处方张数 |
300 |
用药品种总数 |
734 |
| 基本药物品种 |
352 |
基本药物占处方用药百分比 |
48% |
| 使用抗菌药物处方数（张） |
95 |
就诊使用抗菌药物百分率 |
31.7% |
| 使用注射剂处方数（张） |
74 |
就诊使用注射药物的百分率 |
24.7% |
| 平均每张处方用药品种数 |
2.45 |
平均每张处方金额（元） |
22.93 |
| 处方总药费（元） |
6876.6 |
合理处方总数、百分率 |
100% |
处方中存在的一些问题：
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开具处方诊断不规范。
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处方修改未签名并注明修改日期。
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门诊处方超7日量未注明理由。
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未使用儿科处方。
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用法用量不适宜。
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无适应症用药。
（二）质量改进建议：
1、按照规定，年龄在16岁以下的患者应使用儿科处方（绿处方），应与普通处方区分开来。
2、使用抗菌药物诊断不明确，如普遍存在诊断为“上呼吸道感染”“腹痛待查”“发热待查”等给予抗菌药物应用，从诊断中无法判断患者是否有细菌感染，如确需使用，还需医师完善诊断。
3、部分抗生素使用上不能按照药代动力学与药效学的关系做到一日多次给药，造成疗效降低及增加不良反应的潜在风险。
4、抗菌药物使用率略高，医生应该使用抗菌药物时严格按照抗菌药物临床使用指导意见规范合理使用。
三、医院感染
2015年3月26日，医院感染管理科对我院各科室医院感染管理质量控制进行了督导和检查，现将检查情况通报如下：
督查内容：
（一）无菌物品使用情况
（二）消毒隔离方面
存在问题：
（一）无菌物品使用情况
1、使用中的无菌容器未见灭菌标示及灭菌日期。
2、灭菌后的无菌包塑包纸可见油渍，包内未见灭菌指示卡。
（二）消毒隔离方面
1、医用棉签开启后敞口放置，无开启日期。
2、安尔碘无开启日期。
3、体温计盒内体温计无酒精浸泡。
4、洗手池卫生较差，肥皂未干燥保存。
5、冰箱卫生较差。
6、紫外线登记本有漏登记现象。
整改措施：
1、各科室严格执行医院消毒隔离制度。
2、感染管理科经常督促和检查，加强执行力度。各科室督促工作人员严格按照技术操作流程工作，强化无菌观念，培养良好的工作习惯。
（1）无菌容器上需粘贴灭菌标识（3M胶带），并填写灭菌日期。
（2）无菌包（纸塑包）重新消毒灭菌，包内放置灭菌指示卡。
（3）值班人员使用医用棉签开启后及时封口、（安尓碘）及时填写开启人、开启日期。
（4）体温计盒内及时添加酒精。
（5）值班人员及时清洁洗手池、肥皂干燥保存及保持冰箱良好的卫生状况。
（6）值班人员及时登记紫外线登记本。
3、医院感染管理科每周深入科室，加强督导工作。
四、护理工作
（一）亮点：
1、各科消毒隔离管理基本符合要求。
2、护理工作满意度:向综合病房发放护理工作满意度问卷调查表3张,回收3张,满意度94.7%。
3、护士站卫生良好。
（二）缺陷：
1、基础护理方面：
（1）个别床铺没有及时整理，床单、被罩有污物。
（2）病房有异味。
（3）治疗室没有及时整理，有污染物品放置治疗台。
2、健康教育方面：
患者不知所用药物名称、作用及副作用。
原因分析：
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基础护理不到位。
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健康宣教不细致。
整改措施：
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将检查情况反馈各科室，要求各科室护士长针对本科室存在质量缺陷，认真整改，加大管理力度，不断提高护理质量。
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加强基础护理，确保护理安全。
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为患者提供深入、细致的健康教育。
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护士长要深入病房，征求患者意见，积极改进工作，为患者提供优质护理服务。
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针对患者建议，为病房设置电视或网络。
五、传染病防控方面
（一）郑州大学医院2015年3月共报告法定传染病：4例。其中乙肝实验室确诊病例1人，丙肝实验室确诊病例1人，肺结核临床诊断病例1人，肺结核疑似病例1人。另于3月9日水痘患者3人，3月18日水痘患者1人，已按照规定对患者所在宿舍进行消毒，并对亲密接触者进行健康知识宣教。
（二）世界防治结核病日主题宣传活动
3月24日是世界防治结核病日，今年的主题是“你我共同参与，依法防控结核——发现、治疗并治愈每一位患者”。为响应宣传主题，提高公众结核病防控意识，郑州大学医院联合公共卫生学院、郑州市第六人民医院、郑州市高新区疾控中心等多家单位在泊月长廊举办主题宣传及义诊活动。
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体检工作
2015级博士及硕士研究生复试体检分别于3月13日和3月21~23日进行，其中博士生共体检457人，硕士生共4375人。
