曾用名

民族

所在单位

家庭

出身

政治

面貌

身份证号码

联系

电话

家庭

成员及主

要社

会关

系

姓名

关 系

工作单位

职务

政治面貌

受过何种奖励或处分

是否担任过团、班干部

有何特长

考生所在院系鉴定意见（包括政治态度、思想表现、道德品质、遵纪守法、工作学习态度、业务能力等）：

院系党总支加盖公章

年 月 日

招生院（系）政审意见：

负责人签字： 院系党总支加盖公章

年 月 日