政治面貌

出生日期

工作学校

工作院系（部门）

民  族

身份证号

专业技术职    务

行政职务

毕业学校

最后学位

最后学历

毕业专业

毕业日期

专职从事党务或思政工作年限

工作岗位和工作简历

邮寄地址及电话

获奖情况：

工作学校思政（或党务）工作部门推荐意见：

（盖章）

年  月  日

工作学校人事部门推荐意见：

（盖章）

年  月  日

省级党委教育工作部门职能处室审核意见：

（盖章）

年  月  日