案例八

杨某侠贪污案

——利用报销审核职务便利

贪污医保基金

【基本案情】

被告人杨某侠系湖南省洪江市某中心卫生院职工（集体职工）。2019年初，杨某侠利用负责城乡居民医疗保险报销审核工作职务便利，从本院防疫专干处获取每月上报的本乡农村居民死亡人员名单信息，通过医保报销系统查询死亡人员本年度报销金额和剩余报销额度，根据余额确定准备套取的金额。随后，杨某侠找医院的临床医生开具相应金额的医疗处方，进行缴费操作、打印收费票据后，再在医院收费系统里进行退费冲账。因卫生院发票管理不规范，对已做退费处理的收费票据不需要进行作废登记，杨某侠将实际上已在医院收费系统退费的票据和医疗处方录入城乡居民医保报销补偿系统，自动生成可报销补偿金额后，杨某侠利用卫生院收费管理漏洞，从收费室收到的现金中拿出（领取）相应金额的报销补偿资金，据为己有。2019年1月至2021年4月间，杨某侠采取上述方式，套取174名已死亡人员城乡居民医保报销门诊费用共计6万余元。杨某侠已全额退赃。

【刑事诉讼过程】

湖南省洪江市人民检察院以杨某侠犯贪污罪提起公诉。洪江市人民法院经审理认为，杨某侠身为国家工作人员，利用职务便利，制作虚假的医保报销材料套取国家医保资金，据为己有，其行为已构成贪污罪。杨某侠在提起公诉前退缴全部违法所得，可从轻处罚。据此，依法认定杨某侠犯贪污罪，判处有期徒刑一年六个月，并处罚金人民币十万元。杨某侠提出上诉。湖南省怀化市中级人民法院依法裁定，驳回上诉，维持原判。

【典型意义】

本案系医保报销审核工作人员利用医保报销审核职务便利贪污医保基金的 典型案例。杨某侠所在的洪江市某中心卫生院系差额拨款事业单位，杨某侠负责城乡居民医保报销审核，依法以国家工作人员论。杨某侠利用医保报销审核职务便利，制作虚假材料，套取已死亡人员城乡居民医保报销门诊费用，数额较大，其行为已构成贪污罪。杨某侠作案时间长达二年而未被发现，反映出部分医药机构及医保经办部门在医保基金使用、监督、审核工作中存在漏洞，暴露出部分医保经办机构工作人员法律意识淡薄、职责权力边界认识不清。本案提示医保审核、监督等行政部门工作人员要审慎履职，切莫以身试法。