医疗简报
<第二期>
“三好一满意”系列资料 二零一五年
医疗质量与患者的生命和健康息息相关，提高医疗质量、保障医疗安全，是社会对医院的要求，也是医院自身发展的需要。因此是医院各项工作的立足点和出发点。根据郑州市卫生和计划生育委员会《2015年全市医政工作要点》的要求，继续抓好医疗质量管理工作，采取多种措施加强管理，其中病历质量检查、医疗核心制度检查就是一重要手段，也是我们常规管理的抓手。下面将我院4月份医疗质量检查情况通报如下：
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医疗检查情况
（一）门诊检查情况
4月份随机抽查门诊初诊病历145份。抽查B超申请单48份、心电图申请单25份、影像申请单60份。检查结果如下：
1.整体情况：
（1）门诊病历：整体书写质量进步明显，主要表现在书写规范，记录病人信息准确完整，医学术语使用正确，主诉、现病史、既往史、过敏史、婚育及月经史记录完整，体格检查记载客观规范，实验室及影像检查项目与临床诊断符合率高，检查结果回示完整及时，开具药疗处方准确规范，抗生素分级使用合理，符合抗生素使用规定。合格门诊病历125份，占抽查病历的86%。
（2）医技申请单：B超申请单：进步显著，未发现明显缺陷。心电图申请单：发现1份申请单病历摘要不完整。医学影像申请单：发现个别申请单病历摘要过于简单，体格检查记录缺失，如个别CT申请单病历摘要项只写“腰痛三天”，不足以说明做CT检查的必要性。
2.存在问题
病人基本信息填写欠完整；2份病历使用抗生素无实验室指标；1份病历无临床诊断；1份病历有处置药疗处方，门诊病历空白；4份病历实验室、影像检查结果未回示；2份门诊病历临床诊断与医师执业范围不符；
3.持续改进措施
本月门诊病历书写质量有了很大进步，但是仍有不合格病历。我们在以后的检查中，要加强医疗核心制度教育，特别是落实首诊负责制，规范门诊病历书写，加强检查力度，督导门诊病历各项书写规范完整，特别是临床诊断、体格检查记录、实验室及影像检查结果的回示。
（二）病房病历检查情况
检查4月份全部归档病历
1.发现的问题：(1)病历格式不够规范(2)病历有错别字(3)病程记录缺签字。
2.原因分析：(1)由于电子病历刚刚起用，临床医师需一定的磨合期。(2)上级医师和一级质控医师对病历审核不严
3.持续改进措施:加强对电子病历书写规范化，督促科主任及科室质检员，加大对病历的书写内容的监督，争取书写通过率达到95%。
通过医疗检查,应继续加强医疗核心制度的落实,严格按照《医疗文书规范与管理》的要求做好医疗文书的书写，加强“三基三严”的培训，提高自我保护意识，确保医疗安全，杜绝医疗隐患的发生。
二、药事检查情况
处方点评工作小组对我院处方进行了抽查。依据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范试行》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，对处方进行评价。抽取门诊处方100份，按相关规定进行点评，点评结果如下：
平均每张处方用药品种数：2.41
抗菌药物使用率：23%
注射剂使用率：16%
基本药物占处方用药百分率：100%
平均每张处方金额：23.15元
未发生超常处方出现。
不合理处方：
4月发现不合理处方3份，其中2份为未写临床诊断，1份为药物用量错误：
诊断：十二指肠溃疡，铝碳酸镁片（0.5g×20片）
Sig：0.05g Tid p.o
用量过小无法达到用药目的，且该患者年龄46岁，服药应为成人剂量。药品说明书推荐成人剂量：0.5g-1g Tid p.o
4月不合理处方数较上月有较大的降低，经过3月处方点评后，通过药师与医师的沟通，大大提高了处方书写规范性，提升了处方合格率，这也从侧面反映了处方点评的重要性。
三、医院感染检查情况
2015年4月28日医院感染管理科对全院各科室医院感染管理质量控制进行了督导和检查。督导内容：1.手卫生执行情况 2.职业暴露方面 3.消毒隔离方面4.环境卫生方面
(一)存在问题：
1.医护人员在诊疗操作过程中未严格执行手卫生，依从性较低。
2.医护人员在操作过程中未戴无菌口罩及护目镜。
3.氧气湿化瓶内有存水，氧气筒上无四防标识。
4.棉签开包后裸放于治疗台上。
5.体温计未做到一人一用一消毒。
6.提问院感相关知识，回答不全面。
7.病房床单位未及时整理，被罩上可见污渍。
(二)整改措施：
1.加强医护人员对手卫生重要性的认识，尤其是在接触患者前后，提高手卫生的依从性。加大对各科室人员手卫生的培训及监督力度。
2.医护人员要正确执行标准预防，医院感染管理科针对科室进行职业暴露应急处理演练。
3.氧气湿化装置要及时更换消毒，处于备用状态。
4.各科室人员要严格执行医院无菌技术操作规范及消毒隔离制度。棉签开包后，要写开启时间、开启人、封口，放于治疗盘内。体温计盒内及时添加酒精，做到一人一用一消毒。
5.医院感染管理科定期对各科室人员进行医院感染知识的培训及考核。
6.护理人员要及时整理床单位，保持床单元的整洁。
7．医院感染管理科每周到科室加强督导工作。
四、护理工作
2015年4月24-25日,护理部对各科室护理质量进行了抽项检查,检查内容为:1.基础护理;2.消毒隔离制度;3.健康教育;4.护理工作满意度。现将检查结果情况总结如下：
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亮点：
1.各科消毒隔离管理基本符合要求。
2.护理工作满意度:向综合病房发放护理工作满意度问卷调查表2张,回收2张,满意度95.7%。
3.护士站卫生良好。
（二）缺陷：
1.基础护理方面：
（1）个别床铺没有及时整理，床单、被罩有污物。
（2）病房有异味。
（3）有污染物品放置治疗台。
2.健康教育方面：
（1）患者知道所用药物名称、作用。
（2）患者对于出院后的注意事项不了解。
（三）原因分析：
1.基础护理不到位。
2.健康宣教不细致。
（四）整改措施：
1.将检查情况反馈各科室，要求各科室护士长针对本科室存在质量缺陷，认真整改，加大管理力度，不断提高护理质量。
2.加强基础护理，确保护理安全。
3.为患者提供深入、细致的健康教育。
4.护士长要深入病房，征求患者意见，积极改进工作，为患者提供优质护理服务。
五 疾病预防控制科
(一)传染病防控方面
我院4月份共报告法定传染病4例，其中肺结核临床诊断病例1例，肺结核疑似病例3例，已按照规定对患者所在宿舍进行消毒，并对其密切接触者进行健康知识宣教。另于4月17、22、23日发现水痘患者3例，均已隔离治疗，对其所在宿舍进行消毒。此外，发现乙肝病毒携带者9例，建议其定期复查肝功能。
(二)“艾滋病”健康宣教活动
为进一步加强我校大学生预防艾滋病知识健康教育宣传工作，普及艾滋病防治知识，使在校同学能充分认识艾滋病，了解艾滋病的传播途径，掌握艾滋病的预防知识，扩大艾滋病教育宣传受益覆盖面，校医院于4月29日中午在松园餐厅门前举行2015年第一期艾滋病健康教育宣传咨询活动。
本次活动共计发放宣传材料800余份，接受相关知识咨询数十人，今后我校医院将加大艾滋病宣传力度，开展多形式的艾滋病健康教育宣传，努力使我校学生艾滋病防治知识知晓率达到95%以上。
(三)体检科顺利通过省医学会专家组现场验收审核
4月17日上午，由5位专家组成的考核专家组来到我院，根据《河南省二级以上医疗机构健康体检业务审核评分表》等相关规定，对我院体检科进行了现场审核验收，专家组认真听取了臧卫东院长对我院健康体检工作的汇报，针对各项管理制度、服务流程、体检报告质量管理、医护人员资质、设备资质、放射防护、院感管理、实验室管理、人员培训等方面进行了严格的现场审核，专家组一致同意体检科顺利通过复审，上报省卫计委医政处给予公示。
院领导代表医院对专家组严谨的态度和辛勤的工作表示衷心感谢，表示将进一步完善服务流程，加强体检质量管理，努力打造高新区知名的健康体检科。
（四）2015级新生医保卡发放工作
4月5日，我校大学生医保卡反馈至我校，经过紧张有序的挑卡工作，共累计发放新生医保卡15000余张，覆盖全校38个院系，对医保卡发放工作中存在的问题进行了一一解答。
（五）保健科微信公众平台开通
为适应现代化信息传播的新形势，拓宽我院的信息传播渠道，更好的服务于广大师生和患者就医，实现与师生和患者的零距离沟通和交流，4月13日我院保健科微信公众平台开通运营，内容涵盖健康教育、大学生医保、健康体检等信息。
